Sanatateaprieten

Tot ce trebuie să ştii despre procesul de despăgubire în cazul în care ai o asigurare privată de sănătate

Tot ce trebuie să ştii despre procesul de despăgubire...
31.10.2013, 10:48 4639

În prezent sub 1% dintre români au o asigurare privată de sănătate, iar lunar o companie din domeniu oferă beneficii din despăgubiri unui număr de până la 100 de clienţi, arată datele Metropolitan Life. Specialiştii din domeniul asigurărilor estimează că numărul despăgubirilor va creşte începând cu anul următor, deoarece va intra în vigoare pachetul de bază de servicii medicale. „Practic, 80-90% din primele încasate de asigurator se vor transforma în despăgubiri”, spune Theodor Alexandrescu, preşedintele Metropolitan Life.

Despăgubirea propriu-zisă constă în plata serviciilor medicale de care posesorul unei poliţe de asigurări private de sănătate are nevoie în cazul în care se îmbolnăveşte sau are un accident. „Plata serviciilor medicale se face de asigurator către furnizorul de servicii, adică spitalul, sau direct către clientul care are o asigurare privată de sănătate, în funcţie de contractul semnat”, spune Dana Nicoară, Team Leader al Departamentului Despăgubiri din cadrul companiei Metropolitan Life.

Cum poţi să fii despăgubit dacă ai o asigurare privată de sănătate

Astfel, în cazul persoanelor care au o asigurare privată de sănătate de grup, adresată companiilor care vor să ofere protecţie financiară angajaţilor în caz de îmbolnăvire, plata serviciilor medicale se va face la furnizor. „Păstrăm inclusiv legătura cu medicul, pentru a vedea cum evoluează starea de sănătate a pacientului”, a precizat Dana Nicoară.

În cazul persoanelor care optează pentru o asigurare privată individuală, clienţii au libertatea de a-şi alege singuri instituţia medicală căreia se adresează, îşi achită iniţial serviciile medicale de care beneficiază, iar ulterior, cu dosarul medical întocmit în perioada spitalizării şi cu factura eliberată la externare, se vor adresa companiei de asigurări private de sănătate pentru rambursarea costurilor. „Durata medie de prelucrare a unui dosar de despăgubire este de 3 zile lucrătoare”, a menţionat Team Leader-ul Departamentului Despăgubiri din cadrul companiei Metropolitan Life.

Theodor Alexandrescu, preşedintele companiei spune că introducerea pachetului de bază şi a asigurărilor private complementare va determina creşterea semnificativă a numărului de despăgubiri acordate. „Asigurările private de sănătate vor fi un mijloc financiar pentru ca o masă extinsă a populaţiei să aibă acces la surplusul de servicii medicale de care are nevoie în diferite arii: prevenţie, diagnostic, tratament şi reabilitare. În acest context, Metropolitan Life este pregătită să investească în platforme tehnologice şi în resursele umane necesare pentru a asigura un proces eficient şi prompt de despăgubire a pacienţilor. În funcţie de produsele de asigurare complementară care vor fi dezvoltate, procesul de despăgubire şi decontare va fi adaptat pentru a asigura nevoile masei extinse de populaţie. Decontarea nu va fi o grijă a pacientului, ci va fi o relaţie între asigurător şi instituţia medicală. Pacientul va primi serviciile medicale de calitate de care are nevoie de la instituţia medicală evaluată de asigurator”, punctează Alexandrescu.

Dana Nicoară explică şi care sunt paşii de urmat de un client asigurat la Metropolitan Life pentru a primi despăgubirea. „Primul pas presupune ca persoana asigurată să anunţe compania. În cazul în care aceasta nu poate comunica, o persoană apropiată va lua legătura cu asiguratorul. Imediat se va deschide dosarul de despăgubire şi începe procesul de prelucrare a solicitării. După spitalizare,  serviciile medicale vor fi achitate de companie instituţiei medicale sau clientului, în funcţie de tipul de asigurare contractată.”, a precizat reprezentanta companiei de asigurări.

Lista situaţiilor în care nu poţi fi despăgubit

Specialiştii din domeniul asigurărilor punctează că există şi situaţii în care i se poate refuza despăgubirea unei persoane. „Printre excluderi se numără vătămările datorate consumului de alcool. De exemplu, o persoană aflată sub influenţa băuturilor alcoolice peste limita legală se urcă la volan şi produce un accident, în urma căruia a fost vătămată. Această persoană nu va fi  despăgubită indiferent dacă are o asigurare de grup sau una individuală”, menţionează Dana Nicoară.  Dacă însă nu există o relaţie de cauzalitate între evenimentul pentru care s-a solicitat despăgubirea şi excluderea menţionată în contract, despăgubirea se va plăti. „De exemplu: o persoană care a consumat băuturi alcoolice trece pe trecerea de pietoni pe culoarea verde a semaforului şi un şofer o accidentează. Această persoană va beneficia de toate serviciile incluse în poliţa asigurării private de sănătate”, punctează reprezentanta Metropolitan Life

Un alt exemplu exceptat îl reprezintă situaţiile de accident cauzate de sporturi extreme, precum paraşutismul sau bungee jumping. „Aceste persoane sunt expuse unui risc extrem de ridicat atunci când practică acest tip de sporturi.”, a mai spus Dana Nicoară.  

Un act de despăgubire diferit este acela în care pacienţii sunt victime ale unui caz de malpraxis. „Asigurările private de sănătate  acoperă costul serviciilor medicale oferite pacientului. În cazul în care un client este tratat pentru o afecţiune de care nu suferă, plata prejudiciului rezultat în urma actului medical o acoperă   asigurarea malpraxis deţinută de medicul sau instituţia medicală care a prestat respectivul act medical. Asigurarea de sănătate privată acoperă costul îngrijirilor medicale necesare pentru ca un pacient să se însănătoşească ca urmare a vătămării corporale suferite”, a precizat Team Leader-ul Departamentului Despăgubiri din cadrul companiei Metropolitan Life.  

Apariţia unei boli grave, despăgubită cu până la 800.000 de lei

Pe lângă decontarea serviciilor medicale în urma spitalizării, Metropolitan Life oferă si o asigurare care acordă o despăgubire de până la 800.000 de lei în cazul în care clientul este diagnosticat cu o boală gravă. „Dacă pacientul este diagnosticat cu una din cele 32 de afecţiuni incluse în această asigurare, compania ii plăteşte o indemnizaţie care este prevăzută în contract. Suma nu se acordă lunar, ci toată odată, tocmai pentru că are rolul de a ajuta pacientul să beneficieze de un tratament adecvat atât în ţară, cât şi în străinătate. Suma maximă asigurată este de 800.000 de lei”, a mai spus specialistul în asigurări private de sănătate.

Pe lista celor 32 de boli pentru care asiguratorul plăteşte o indemnizaţie ce poate ajunge şi până la 800.000 de lei se numără afecţiunile grave cele mai frecvente cum sunt cancerul, infarctul, accidentul cerebral vascular, coma, dar şi alte afecţiuni ce pun în pericol viaţa.

Printre cele 32 de afecţiuni grave acoperite prin programul de asigurare se numără: cancerul, infarctul, insuficienţa renală, anemia aplastică, orbirea, coma, surdenia, arsuri majore, transplantul de organ majos sau de măduvă osoasă, scleroză multiplă, boala Parkinson, hepatită, hipertensiune pulmonară, toumoră cerebrală, poliomelită şi encefalită.

Un  alt beneficiu oferit de asigurarea de sănătate de la Metropolitan Life este   serviciul de telediagnostic. Concret, prin intermediul acestui serviciu se oferă o a doua opinie a unui medic din străinătate.

 

Acest material face parte din campania “Sănătatea-i cel mai bun prieten” susţinută de Metropolitan Life.

Urmăreşte campania şi pe Facebook

 

Pentru alte știri, analize, articole și informații din business în timp real urmărește Ziarul Financiar pe WhatsApp Channels

AFACERI DE LA ZERO