Noul pachet de servicii medicale ar trebui să aducă o mai bună organizare în sistemul de sănătate şi ar trebui să reprezinte temelia pe care se construiesc ulterior asigurările private.
Pachetul de bază a reprezentat principalul proiect al actualului ministru Eugen Nicolăescu, însă implementarea sa este pusă acum sub semnul întrebării în condiţiile în care Nicolăescu a fost propus pentru funcţia de ministru al finanţelor, iar funcţia sa de la Sănătate urmând să fie preluată de către Cristian Buşoi, actualul preşedinte al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS).
Dacă se va implementa, pachetul de bază va aduce listele de aşteptare pentru internarea în spital şi introducerea consultaţiei de prevenţie la medicul de familie (în funcţie de vârsta, fiecare pacient trebuie să meargă o dată pe an sau o dată la trei ani la medicul de familie pentru a-şi verifica starea de sănătate).
Medicii de familie vor fi în centrul sistemului de sănătate şi vor reprezenta poarta de acces la servicii medicale: înainte de a merge în spital sau la medicul specialist, pacientul trebuie să treacă pe la medicul de familie. În caz contrar, îşi plăteşte consultaţia.
Pachetul de bază aduce însă şi multe semne de întrebare legate de medicina de urgenţă şi modul în care se va face triajul urgenţelor, dar şi întrebări legate de pachetul suplimentar. Ministerul Sănătăţii spune că orice nelămurire îşi va găsi răspunsul în normele de aplicare ce vor fi gata până la finalul lunii februarie.
„Până nu apare noul contract-cadru este ceaţă completă şi putem vorbi doar despre presupuneri“, spune Laszlo Lorenzovici, director general la firma de consultanţă pentru analiza financiară a bugetelor spitalelor Hospital Consulting.
De ce e nevoie de pachetul de bază
Ministerul Sănătăţii a anunţat că necesitatea acestui pachet de bază a apărut în condiţiile în care numărul internărilor în spital (unde tratamentul este scump) este tot mai mare, iar multe dintre cazuri sunt nejustificate ori nu se realizează de fapt (fiind declarate doar pentru a se obţine mai mulţi bani).
Pe de altă parte, nu este încurajat tratamentul la medicul de familie şi în ambulatoriu, unde s-ar putea furniza aceleaşi servicii ca în spital, dar la costuri mai mici.
De exemplu, o analiză a ministerului pe baza datelor din 2012 arată că aproximativ un milion din cazurile de internare continuă în secţiile de acuţi puteau fi rezolvate prin ambulatoriu.
Pentru un serviciu în ambulatoriu statul decontează 100 de lei, pentru un caz rezolvat prin spitalizare de zi 400 de lei, iar pentru un caz rezolvat prin spitalizare continuă (mai mare de 24 de ore) – 1.444 de lei.
Întâi la medicul de familie
În acest sens, Ministerul Sănătăţii vrea ca pacienţii să meargă întâi pe la medicul de familie, apoi la ambulatoriu şi abia apoi să ajungă la spital.
Prin noul pachet de bază, ministerul măreşte numărul de consultaţii acordate de medicul de familie şi spune că nu decontează serviciile de la specialist dacă nu există în prealabil o trimitere de la medicul de familie.
Totodată, ministerul introduce o consultaţie suplimentară pentru a evalua starea de sănătate, care se plăteşte separat (astfel că medicii de familie sunt încurajaţi să o acorde).
Medicii de familie vor acorda şi consultaţii speciale (pentru boli precum cele cardiovasculare sau diabetul zaharat, cele mai frecvente) pentru a degreva din serviciile oferite în ambulatoriu, dar şi consultaţii de prevenţie.
Pe următorul palier, ambulatoriu, serviciile vor fi încurajate prin mărirea programului de lucru la două ture, iar pentru bolnavii cronic (cu afecţiuni de lungă durată) se introduce consultaţia multidisciplinară (la care participă mai mulţi medici).
Totodată, o serie de boli sunt excluse de la tratament prin spitalizare continuă (există o listă de boli pentru care medicii nu mai pot interna), astfel că aceste afecţiuni vor fi tratate fie în ambulatoriu, fie prin spitalizare de zi.
Pachetul de bază va fi oferit către persoanele asigurate în sistemul asigurărilor sociale de stat, iar pentru neasiguraţi statul propune un pachet minimal, în care sunt incluse urgenţele, serviciile de prevenţie la medicul de familie, consultaţiile pentru gravide, naşterea.
Ce se întâmplă cu urgenţele?
Serviciile de urgenţă vor fi oferite atât persoanelor asigurate, cât şi celor neasigurate şi nu este clar modul în care autorităţile vor gestiona acest serviciu, de care s-a abuzat până acum.
„În managementul sanitar este o regulă: dacă astupi o gaură, dar laşi deschise altele, toţi pacienţii vor intra – ieşi pe acolo. Aşa e şi acum, şi va fi şi în viitor dacă nu se gândeşte şi lucrează strategic. Dacă eşti neasigurat şi te doare capul, la SMURD fără probleme ai de toate că este sau nu urgenţă“, a mai spus Laszlo Lorenzovici.
În prezent, spitalele sunt obligate primească şi să trateze orice persoană care se prezintă şi susţine că are o problemă urgentă.
Pachetele de servicii medicale
1. Pachetul minimal de servicii medicale pentru cei 2 milioane de neasiguraţi
Servicii de urgenţă;
În momentul în care serviciile de urgenţă pentru care s-a solicitat internarea nu se mai justifică, pacientul este externat sau suportă costurile serviciilor medicale în continuare;
Servicii de prevenţie la medicul de familie: de exemplu consultaţii şi analize de evaluare a riscului pentru hipertensiune şi diabet, monitorizarea persoanelor depistate cu aceste boli şi asigurarea tratamentului;
Consultaţii pentru gravide; naştere.
2. Pachetul de servicii de bază pentru asiguraţi
Cum va arăta sistemul după introducerea pachetului:
Se introduce consultaţia de prevenţie pentru evaluarea riscului individual: o dată la 3 ani pentru cei sub 40 de ani şi o dată pe an pentru cei de peste 40 de ani; Ministerul Sănătăţii urmează să decidă dacă vor fi sancţiuni pentru cei care nu se prezintă la control; pacienţii nu sunt obligaţi să meargă la medic pentru consultaţia de prevenţie, dar Ministerul Sănătăţii spune că va trebui să găsească o soluţie pentru a-i convinge pe cetăţeni să meargă la medic pentru această consultaţie;
Pentru o problemă nouă de sănătate (durere, stare de rău, febră etc.), care nu este urgenţă, orice persoană asigurată va merge la medicul de familie, de câte ori are nevoie;
Se înlocuieşte principiul „primul venit, primul servit” cu programarea pacienţilor în funcţie de „criterii obiective”.
Medicul de familie consultă pacientul (1-3 consultaţii în funcţie de caz) şi îi prescrie un tratament, iar la nevoie îl trimite la analize (1-6 analize).
Dacă problema de sănătate nu se poate rezolva de către medicul de familie, acesta trimite pacientul către medicul specialist din ambulatoriu sau către spital;
Se introduc consultaţiile speciale pentru riscurile şi problemele de sănătate cu cel mai mare impact asupra populaţiei (numite afecţiuni prioritare): riscul de boli cardiovasculare, diabet de tip II, boală cronică respiratorie obstructivă, depresie şi tulburări de creştere şi dezvoltare la copil. Spre exemplu, pacienţii cu probleme cardiovasculare vor fi urmăriţi prin intermediul unor consultaţii speciale.
Pentru bolnavii cronic, numărul de consultaţii este plafonat (în cazul în care nu se dezvoltă complicaţii);
Cum funcţionează în prezent sistemul:
Nu există o consultaţie de prevenţie (există însă o consultaţie de bilanţ anual);
Medicul de familie acordă maximum două consultaţii pentru un caz nou; dacă se identifică o nouă afecţiune, medicul de familie acordă maximum trei consultaţii;
Nu există consultaţiile speciale;
Pentru bolnavii cronic numărul de consultaţii este plafonat la una pe lună.
Cum va arăta sistemul după introducerea pachetului:
Ambulatoriul va prelua un milion din cazurile care până acum se rezolvau prin internare;
Statul va deconta diferit consultaţiile în funcţie de gradul de complexitate (modalitatea de implementare nu a fost finalizată);
Se permite crearea listelor de aşteptare;
Se va introduce programul de lucru în două ture (acolo unde este posibil);
Pentru bolnavii cronic se introduce consultaţia multidisciplinară care se acordă anual şi care este realizată de o echipă formată din mai mulţi medici din diferite specialităţi (de exemplu în cazul unei afecţiuni oncologice, la consultaţia multianuală vor participa medicul oncolog, radioterapeutul şi chirurgul);
O serie de noi proceduri şi analize au fost introduse pentru decontare în ambulatoriu (colonoscopia, endoscopiile);
Pentru consultaţiile realizate prin intermediul biletelor de trimitere de la medicul de familie se realizează programări; sunt şi afecţiuni care permit prezentarea directă la medicul din ambulatoriu;
Pentru bolile acute se acordă maximum două consultaţii; pentru bolile cronice se acordă o consultaţie pe trimestru;
Cum funcţionează în prezent ambulatoriul de specialitate
Este puţin folosit de către spitale, care preferă să mute cazurile care se pot rezolva în ambulatoriu în spital deoarece primesc mai mulţi bani;
Nu există programul de lucru în două ture;
Nu există consultaţie multidisciplinară;
Notă: ambulatoriul de specialitate se află fizic în clădirea spitalului, dar se referă şi la cabinetele medicilor specialişti cu diferite forme de organizare.
Cum va arăta sistemul după introducerea pachetului:
Pacienţii care trebuie internaţi vor fi programaţi pentru internare în funcţie de afecţiune şi de gravitatea semnelor şi simptomelor prezentate şi de disponibilitatea serviciilor în spitalul respectiv; detaliile privind timpul maxim de aşteptare vor fi prezentate în normele de aplicare;
Internarea se face doar dacă problema de sănătate nu se poate rezolva prin ambulatoriu sau prin medicul de familie;
Pentru o serie de afecţiuni, bolnavul nu se va mai putea interna în spital; lista acestor afecţiuni va fi stabilită prin normele de aplicare;
Cum funcţionează acum:
Există o listă cu afecţiunile pentru care este necesară internarea de maximum 24 de ore;
Nu există precizări legate de programările pentru internare;
Nu există o listă cu afecţiunile care nu se pot trata prin intermediul spitalizării.
Cum va arăta sistemul după introducerea pachetului:
Pacienţii care trebuie internaţi vor fi programaţi pentru internare în funcţie de afecţiune şi de gravitatea semnelor şi simptomelor prezentate şi de disponibilitatea serviciilor în spitalul respectiv; detaliile privind timpul maxim de aşteptare vor fi prezentate în normele de aplicare;
Internarea se face doar dacă problema de sănătate nu se poate rezolva prin ambulatoriu sau prin medicul de familie;
Pentru o serie de afecţiuni, bolnavul nu se va mai putea interna în spital; lista acestor afecţiuni va fi stabilită prin normele de aplicare;
Cum funcţionează acum:
Există o listă cu afecţiunile pentru care este necesară internarea de maximum 24 de ore;
Nu există precizări legate de programările pentru internare;
Nu există o listă cu afecţiunile care nu se pot trata prin intermediul spitalizării.
3. Pachetul suplimentar
Urmează să fie elaborat; nu este clar dacă serviciile din pachetul suplimentar vor fi decontate din asigurări suplimentare obligatorii sau din asigurări private facultative.
Ce oferă statul şi privatul pentru 20 de euro pe lună
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, instituţia care finanţează sistemul sanitar, are anul acesta un buget de peste 5 miliarde de euro, ceea ce corespunde unui nivel alocat fiecărui român de 20 de euro pe lună.
Cu această sumă, statul practic acoperă orice problemă de sănătate a asiguraţilor, însă este posibilă apariţia listelor de aşteptare pentru a avea acces la servicii. Ministrul sănătăţii a anunţat însă că niciun serviciu la cererea pacienţilor nu va fi decontat.
Spre comparaţie, la o clinică privată un abonament de sănătate care costă 20 de euro pe lună include consultaţii de specialitate, analize de laborator, servicii de imagistică (ecografii, radiologie, mamografie), asistenţă pre şi postnatală, serviciul de ambulanţă la domiciliu şi la sediul companiei, campanie de vaccinare antigripală anuală cu vaccinul propriu-zis inclus.
Nu sunt incluse serviciile de spitalizare.
Articol publicat în ediţia tipărită a Ziarului Financiar din data de 18.02.2014
Pentru alte știri, analize, articole și informații din business în timp real urmărește Ziarul Financiar pe WhatsApp Channels
